REPUBLIKA E SHQIPERISE
DREJTORIA E MJEKIMIT
Bajram Cena – Kukës, më 26.05.1972
Tema
Trakeotomia si metodë mjekimi e urgjencës,
kundër insufiqeencës akute të frymëmarrjes
Gjatë shekujve trakeotomia është përdorur në praktikën mjekësore, kryesisht për të mënjanuar asfiksinë e shkaktuar nga dëmtimet e kalueshmërisë të rrugëve të sipërme të aparatit të frymëmarrjes, si në rastin e trupave të huaj nestenozat, etj.
Në këto 10 – 20 vjetët e fundit indikacionet e trakeotomisë janë zgjeruar shumë, ajo doli jashtë sferës së ngushtë të urgjencës laringologjike dhe zuri një vend të rëndësishëm në praktikën klinike, gjatë mjekimit të sëmundjeve të ndryshme. Në mjekësinë e kohës nuk ka sferë veprimi në kirurgji ose patologji kur nuk futet trakeotomia dhe të mos ketë ndikuar pozitivisht në rikthimin e jetës, si rezultat i normalizimit metabolizmit të gazeve, mënjanimin e shfaqjeve të ndryshme patologjike të lidhura këto me çrregullimin e frymëmarrjes nga të gjitha format e saj. Kjo bëhet më e qartë kur dihet se vdekja mund të vijë prej dy shkaqeve të ndërlidhura në mes tyre në proçeset bazë të veprimtarisë jetësore.
Prej çrregullimit, ose dëmtimit të qarkullimit të gjakut edhe dëmtimit ose çrregullimit të frymëmarrjes ose i të dyjave së bashku. Në këto raste, trakeotomia mund të ketë dhe shpesh herë ka një rëndësi veprimtare në ripërtëritjen ose në zgjatjen e jetës duke siguruar mundësinë e mjekimit të plotë dhe përkatës sidomos në kondita të veçanta, siç mund të jenë p.sh: ato të kohës së luftës. Shpesh herë në praktikë çuditemi prej atij efekti të madh klinik që vjen si rezultat i këtij operacioni të thjeshtë, i cili duhet të kryhet prej cilitdo mjek, qoftë edhe në çdo konditë.
Në literaturë janë të njohura rastet kur gjendje shumë të rënda traumatike ose patologjike janë mënjanuar me ndihmën e trakeotomisë. Në bazë të studimeve të fundit të fiziologjisë dhe të patologjisë të frymëmarrjes, trakeotomisë, hap një seri mundësish të veprimit aktiv në metabolizmin e gazrave. Kështu, autorët e ndryshëm si: Mukin, duke analizuar shkaqet e vdekjes nga mbytjet shtroi problemin e trakeotomisë si factor kurues. Që në vitin 1911 Jak Son theksoi se në shumë proçese patologjike njeriu mund të mbytet nga produktet sekretore të aparatit të frymëmarrjes. U deshën shumë vite të studiohej thellësia fiziologjike dhe patologjia e frymëmarrjes që në mënyrë përfundimtare të formulohej idea principale se trakeotomia mund të shërbej për pastrimin aktiv nga produktet sekretore të rrugëve të frymëmarrjes, duke evituar aspirimin e tyre tek të sëmurët që janë në gjendje të rëndë për shkaqe të ndryshme dhe i kanoset vdekja nga asfiksia.
Këto cilësi të veçanta terapeutike të trakeotomisë si mjet për normalizimin e metabolizmit të gazrave u vunë qartë në dukje në mjekimin e epidemisë së poliomelitit në vendet Skandinave dhe në Amerikë, në mjekimin e traumave të rënda kranjale dhe torokale me fraktura të shumta të brinjëve, më vonë ajo gjeti edhe kurimin komplet të shumë sëmundjeve dhe traumave të ndryshme. Sipas Laskenit, trakeotomia e hershme bëri të mundur të ulet mortaliteti në formë akute të poliomelitit bulbar prej 80 % deri në 40 %.
Trakeotomia dhe frymëmarrja artificial zunë vendin qëndror në sistemin e veprimeve që kanë të bëjnë me reanimacionin e frymëmarrjes.
Ky system reanimacioni bëri të mundur mjekimin e shumë sëmundjeve dhe traumave që lidhen me çrregullimet ose me mungesën e frymëmarrjes spontane. Kështu mjekohen në kurimin kompleks eklamsija, tetanozi, botulizmi, tërbimi, miastenia e rëndë, siringomielia, intoksikacionet e rënda nga preparati narkotik, gjendjet e ndryshme komatoze të shoqëruara me hiper ose hipo kalemi, fraktura cerebrale të kolonës vertebrale me dëmtim të modulës spinale.
Kon në vitin 1958, Bastin, Denis, në vitin 1960, Rrapin në vitin 1957, Mollarret në vitin 1961, Kolitkin në vitin 1962, Llan, Dubrovski në vitin 1962.
Le të shikojmë shkurtimisht veprimin e trakeotomisë në disa aspekte me shembuj nga urgjenca e spitalit tonë.
Trakeotomia në traumat e rënda kraniale. Traumat e rënda akute të kokës shpesh herë shoqërohen me çrregullime të ndryshme të aktit të frymëmarrjes. Në traumat e kokës njiheshin gjurmë kohët e fundit, si rezultat i shfaqjeve të patologjisë, të rregullimit qëndror të frymëmarrjes (qendra e frymëmarrjes). Por, kërkimet dhe studimet e fundit të bëra në këtë drejtim mbërritën në përfundimin se çrregullimet e frymëmarrjes në traumat e kokës shpesh u nënshtrohen shkaqeve të tjera.
Kështu, në traumat e rënda të kokës dobësohen ose humbasin reflekset e fytit si ai i gëlltitjes dhe i kollës. I dëmtuari duke qenë në gjendje të rëndë pa coherence, pa koshiencë aspiron gjakun, të vjellat dhe në frakturat e bazës krani dhe likorin cerebrospinal.
Në këtë mënyrë rrugët e frymëmarrjes mbushen me produktet e aspirimit dhe sekrecionet e tyre. Lino, kështu hypoventilacioni, hypoksemia dhe hiperkapnia. Ndryshimet e përbërjes së gazrave në gjak ndikojnë në try, që është i dëmtuar nga trauma. Pakësimi i oksigjenit në gjak rrit kalueshmërinë e paretave të vazave në tru, kurse hiperkarpnia i zgjeron ata. (Krvdov, viti 1960). Si rezultat i këtyre ndryshimeve shtohet hemoragjia në indet e trurit, e cila nga ana e saj shton edemën e këtij të fundit dhe presionin endokranial, që reflektohet kështu në thellësinë e proçeseve patologjike në tru.
Nga ana tjetër, dobësimi i ventilimit alveolar (shkaktuar nga bllokimi i sekrecioneve) rrit mekanizmin kompesator. Sfrocimet që bëhen në aktin e marrjes frymë shtohen si rezultat i dëmtimit të kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes, rrit kështu proçesin negative endotorakal që ndihmon në daljen e plazmës në alveola, d.m.th në formimin e edemës polmunare. Thelbi kryesor i çrregullimit të frymëmarrjes në traumat e kokës është mekanizmi periferik që njihet prej shumë autorëve. I gjithë ky proçes i mekanizmit periferik e rëndon edhe më shumë gjendjen e të dëmtuarit, formohet kështu cireus vicioz. Këtë rreth mund ta prishë vetëm vetëm trakeotomia me rivendosjen e kalueshmërisë normale të aparatit të frymëmarrjes. Ajo pastron atë nga aspirimi i masave të vjella dhe sekrecione mukoide të grumbulluara dhe kështu shmang asfiksinë, pakëson diapnën dhe në shkallë të madhe normalizon këmbimin e gazrave (Hrapof, Paçenko, Ekols, Dekot, Kole, Mek, Rozenaur, etj).
Me pakësimin e rezistencës së frymëmarrjes, trakeotomia normalizon qarkullimin e gjakut në venat jugulare, lehtëson evakuimin e gjakut nga sistemi venoz i trurit, duke luajtur rolin e një valvule sigurac, ajo pakëson edemën e trurit dhe presionin endokranial. Disa autorë supozojnë se në traumat patologjia e frymëmarrjes mund të shkaktohet dhe nga mbyllja reflektore e rimaglotisë. Pikërisht, me këtë e lidhin ato përmirësimin e gjendjes së të sëmurit dhe normalizimin e frymëmarrjes mbas trakeotomisë, bile edhe në ato raste ku nuk ka okluzion të rrugëve të frymëmarrjes prej produkteve sekretore ose aspirimi, Zotov në 1961. Si përfundim i të dhënave të shumta të literaturës mund të të thuhet se në traumat e rënda akute të kokës veprimi kryesor i trakeotomisë, është dranjimi sistematik i rrugëve të frymëmarrjes.
Për këtë qëllim, trakeotomia përdoret në çrregullimet akute të qarkullimit të gjakut në tru, si në insult, trombosë, aneurizëm, tumore, absese, dhe në ndërhyrje të ndryshme kirgjikale në tru. Në qoftë se shfaqen çrregullime të frymëmarrjes (Ekols, Ugromov, Spirin etj, në vitin 1961). Për sa u floën më sipër, veprimi terapeutik i trakeotomisë qëndron dhe në atë se ajo pakëson hapësirën e vdekur të rrugëve të sipërme të frymëmarrjes dhe çon në largimin e CO2 të tepërt dhe në oksigjenimin më të mirë të gjakut. Përdorimi i trakeotomisë për këto qëllime u bë nga Kortes dhe Xhuzefi në vitin 1954. Këtë po e ilustroj me një shembull nga urgjenca jonë, kartelë nr. 329 i S.P në moshën 4 vjeçare, datë 26.06.1971 u soll urgjentisht në spital, pasi kishte rënë nga një lartësi mase 4 m me pozicion kokë dhe në krahun e djathtë, gjendja e përgjithshme shumë e rëndë, i zbehtë në fytyrë, i mbuluar në djersë të ftohta, në gjendje ikoshiente, nga ana e hundës djathtë rridhte gjak, aparati C.V, tonet e zemrës të dobësuara, ritmike, pulsi me mbushje të dobët 80 në minutë, nuk reagon ndaj ngacmimeve, koka qëndron e kthyer nga e majta.
Pupilat e zgjeruara dhe nuk reagojnë në dritë, ekstremitetet me tonus thuajse të zhdukura, babinksi shumë pozitiv në anën e djathtë, reflekset të ulura në përgjithësi në ekzaminimin e hundës në rinoskopi anteriore, duket se gjaku vjen nga meatusi superior, pacienti ka konvulcione, por jo shumë të shprehura, diagnoza komocio cerebli grada e tretë në status prekumatozus. Iu bë terapia më e fuqishme e urgjencës dhe u hospitalizua. Gjendja gjithnjë vjen e rëndohet, kjo për shkak të edemës cerebrale, konvulksionet iu shtuan, cianoza e buzëve u theksua, grumbullimi i sekrecioneve në orofarinks dhe në larinkea u bë i konsiderueshëm, se një herë u morën masat urgjente dhe u bë aspirimi i tyre me aspirator pastaj iu bë intubimi. Gjendja e fëmijës relativisht u qetësua, filloi të zhduket cianoza në fytyrë, por gjendja e përgjithshme vazhdon të ishte shumë e rëndë.
Me datën 27.06.1971 ora 1000 gjendja e fëmijës u rëndua shumë, cianoza u theksua në buzë, respiracioni u vështirësua shumë, kjo për shkak të grumbullimit nën nivelin e tubit të sekrecionit, pulsi 130 në minutë, fytyra u mbulua me djersë të ftohta, mungojnë krejt reflekset sidomos ato pupilar, tirazhi shumë i theksuar, kjo na detyroi të bëjmë trakeotominë urgjente inferior, e cila solli ndryshime të theksuara në gjendjen e pacientit u reabilitua frymëmarrja normale, u shfaqën reflekset, u zhduk cianoza, pacienti filloi të reagojë. Ky ndryshim i gjendjes u bë për dy – tre minuta pas trakeotomisë. Pra, këtu u tregua shumë mirë se sa i madh është roli i trakeotomisë në gjendje prekomatoze në traumat cerebrale. Pacientit në ditën e 10 iu bë heqja e kanjulës dhe respiracioni u normalizua për rrugë natyrale dhe pas 20 ditësh pacienti shkon në shtëpi i shëruar.
Trakeotomia në trupat e huaj në laringës
Në rastet e kalimit të trupave të huaj në larinkës, trakeotomia ka indikacion absolute dhe është e vetmja metodë e shpëtimit nga vdekja.
Koj është siç e citon një autor anglez Berfort, është tragjedi për mjekun dhe dramë për pacientin, në këto raste duhet që mjeku të bëj menjëherë trakeotominë pa humbur kohë, kudo që të jetë dhe me çfarëdo mjeti që të ketë, është e këshillueshme që bëjë trakeotominë superior dhe pastaj ta dërgojë në spital ke specialisti otojater për trajtim të mëtejshëm. Po e ilustrojmë me një shembull nga urgjenca e spitalit tonë, pacienti I.K nga katundi Brrut, kartelë nr 29, në moshën 2 vjeçare, datë 26.08.1970 u soll në spital në gjendje prej asfiksije me cianozë të fytyrës, me medriazë të pupilave, i mbuluar me djersë të ftohta, pulsi takikardiak me 140 në minutë, shpesh herë një kollë sticoze, tirazhi i theksuar, respiracioni me zhurmë dhe shpesh herë mungonte.
Në anamnezë prindërit tregojnë se ka kaluar një kokërr misër në rrugën e frymëmarrjes. Meqenë se gjendja e fëmijës ishte shumë e rëndë u bë trakeotomia inferior urgjente. Gjendja e fëmijës u përmirësua në mënyrë të menjëhershme, respiracioni u normalizua, cianoza u zhduk, tirazhi u qetësua dhe fëmija reagoi menjëherë, pulsi u normalizua dhe gjendja e fëmijës u bë mjaft e mirë, pas katër ditësh iu bë bronkoskopia dhe u nxor kokra e misrit nga dega e sipërme e bronkut të djathtë, pas 15 ditësh u hoq kanjula dhe pas 30 ditësh fëmija shkoi shëndosh e mirë në gjirin e familjes së tij.
Trakeotomia në traumat toraksale
Në traumat toraksale me fraktura të shumta të brinjëve në mënyrë reflektore shtohen sekrecionet e gjëndrave mukoide të rrugëve të sipërme të frymëmarrjes, po ashtu dhe likuidi interaticial dhe intra – alveolar që mbush rrugët e frymëmarrjes.
Hypersekrecioni mukos dhe spazma reflektore e bronkeve, e ulin shumë kapacitetin vital të mushkërive. Lind e ashtuquajtura sindromë e mushkërisë së lagur, ose e njomë të tromatizuar (Tromatik vetlung) që për herë të parë e përshkroi Berfort dhe Berbong në vitin 1945. Në traumat toraksale me frakturë të brinjëve prishet biomekanika e aktit të frymëmarrjes dhe bëhet kështu nxjerrja jashtë e sekrecioneve mukohemoragjikë, akti i kollës nuk kryhet nga shkaku i dëmtimit toraksal dhe iraksionit të dhimbjes. Si rezultat i këtyre shkaqeve zhvillohet hypoventilacioni akut, që nuk konpensohet me frymëmarrjen e shpeshtë dhe të sipërfaqshme, progreson kështu çrregullimi i frymëmarrjes, i cili shpesh të qon në ekzistuese. Trakeotomia në këto raste të tilla siguron drenimin e rrugëve të frymëmarrjes dhe kalueshmërinë e tyre duke lehtësuar shumë gjendjen e rëëndë të traumatizuarit.
Por, roli i trakeotomisë nuk kufizohet vetëm me drenimin e rrugëve të frymëmarrjes (Karter dhe Xhusef) në mënyrë eksperimentale kanë vërtetuar se trakeotomia pakëson 2/3 tratat e hapësirës së vdekur ose të dëmshme të rrugëve të frymëmarrjes. Kjo do të thotë se ai volum ajri që u çlirua nga hapësira e dëmshme i shtohet volumit të ajrit në mushkëri. Si rrjedhojë, utilizimi i O2 dhe ekspirimi i CO2 të tepërt që ka shumë rëndësi në rregullimin e frymëmarrjes të shkaktuar nga traumat e taraksit. Veç kësaj trakeotomia mënjanon rrugët e sipërme respiratore, hundën me anekset e saj, nazofarnsgi, faringsin, laringsin.
Si rezultat i ndërhyrjes së trakeotomisë pakëson sforcimet në aktin e frymëmarrjes, ndjenjën e dhimbjes dhe ajo e asfiksisë. Në këtë mënyrë trakeotomia jo vetëm që siguron drenimin e pemës bronkiale, por ndikon shumë në metabolizmin e gazrave duke pakësuar hapësirën e dëmshme. Pikërisht këto janë arsyet, shkaqet e përdorimit të gjerë të trakeotomisë në rastet e insufiqiencës akute të frymëmarrjes. Këtë e ilustrojmë me një shembull, kartelë nr 224, datë 20.06.1971. në spitalin tonë shtrohet urgjent pacienti I.P në moshën 45 vjeçare, sipas të dhënave të shoqëruesve ka pësuar një traum aksidentale. Në mbërritje gjendja cijanotike pothuajse e nxirë, frymëmarrja e çrregullt, e vështirësuar me zhurmë. Në pjesën e sipërme të tetoraksit deri në qafë, ka skimoza të shumta. Në konkluzion mendohet kontuzijo toraksi dhe comacio kokës.
Në këtë gjendje bëhet menjëherë trakeotomia pas së cilës frymëmarrja normalizohet, zhduket cianoza, gjendja e të dëmtuarit përmirësohet.
Trakeotomia në operacionet e zemrës
Në operacionet e zemrës vërehet rritja e presionit të gazit karbonik në gjakun arterial, dhe si pasojë prishjen e ekuilibrit acidobazik. Rritja e acidozës shkakton gjendje somnambul dhe humbje të koshiencës sipas (Bare). Trakeotomia ul presionin e gjakut karbonik në gjakun arterial, normalizon baloncën acidobazike dhe përmirëson kështu gjendjen e pacientit. Vitet e fundit trakeotomia bëhet 10 – 15 ditë përpara operacionit të zemrës.
Operacioni i parë i bërë në transplantimin e zemrës nga Krba Barner u krye pas trakoetomisë së pacientit. Disa autorë rekomandojnë trakeotominë edhe pas operacioneve në abdomen, sidomos në të sëmurët e dobët e të kaluar nga mosha. Sipas të dhënave të literaturës në plagët e marra nga zjarri ose ka të ftohtë në regjionin e qafës duhet para së gjithash të bëhet trakeotomisë dhe të lirohet menjëherë pasha bronkiale nga aspirimi i gjakut. Një ndërhyrje e tillë normalizon ventilimin e mushkërive nga gjaku aspirues, mënjanon rrugët e frymëmarrjes nga fusha operatore dhe lejon në konditat e qeta të përpunohet plaga duke mos lejuar aspirimin e gjakut dhe spazmën reflektore të rimaglotisë. Plagët në këtë rajon shpesh shoqërohen me vështirësi të frymëmarrjes sipas Udriçit, gjatë luftës së dytë botërore, gjysma e tyre kërkonin trakeotominë.
Trakeotomia ka një rëndësi të mëdha në mjekimin e një seri sëmundjesh pediatrike si në rastin e bronkopolmanive që vështirësojnë shumë frymëmarrjen e fëmijës, në dispepsitë toksike dhe në toksikozat e rënda. Në këto gjendje kemi prishje të ekuilibrit acido bazik, rritjet e acidozës në gjak që shkakton gjendje somnalente, rritje të presionit të gazit karbonik në gjak arterial, në këtë gjendje ka një indikacion absolute, trakeotomia e cila ul presionin e gazit karbonik në gjakun arterial, normalizon balancën acidobazike dhe përmirëson kështu gjendjen e pacientit duke u nisur nga të mirat e mëdhaja të trakeotomisë në lëminë e pediatrisë, sot ajo përdoret gjerësisht në gjendjet e sipërpërmendura dhe ka ulur kështu në mënyrë të konsiderueshme mortalitetin infantile.
Konkluzion
• Trakeotomia lejon të mënjanohet asfiksia nga pengesa mekanike nën nivelin e fytit.
• Është mjet për drenimin sistematik të rrugëve të frymëmarrjes në okluzionet e tij nga produktet sekretore ose të aspiruara.
• Trakeotomia është e pazëvendësueshme në rastet e nevojshme të frymëmarrjes artificial për një kohë të gjatë me anë të aparateve.
• Trakeotomia pakëson dy të tretat e hapësirës së dëmshme të rrugëve të frymëmarrjes.
• Trakeotomia pakëson në 50 % të rezistencës në aktin e frymëmarrjes si hunda me labirintin e saj. Ky fakt ka rëndësi të madhe sidomos në traumat toraksale për pakësimin e dhimbjeve në takipnon tromatike.
• Trakeotomia lejon të hidhet në pemën bronkiale antibiotikë dhe medikamente të tjera që pakësojnë vizkozitetin e sekrecioneve dhe lehtëson aspirimin.
• Një rëndësi të madhe ka trakeotomia në kohën e luftës së dytë botërore, mendoj se në konditat e sotme të dhënies së ndihmës së shpejtë në organizimin e urgjencës së zakonshme, trakeotomia do të justifikojë përdorimin e saj të gjerë në fushën e luftës.
• Përdorimi i trakeotomisë në sferën e sëmundjeve pediatrike do të ndikojë shumë në uljen e mortalitetit infantile.
Shefi Repartit O. R. L. Spitali Kukës
Dr. Bajram Cena
